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危重症患营养怎么配?-年轻医生必会!!

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发表于 2015-9-21 19:18:36 |显示全部楼层


对于合并有营养不良,而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人,如不给予有效的肠外营养治疗,患者死亡的风险可能会增加。而足够的热量和合理的组成配比是有效肠外营养的保证。

总热量需要量的估算
一般有两种计算方法:
方法一:按照基础能量消耗计算
总热卡需求量:总热卡 = BEE × 活动系数 × 应激系数
首先,根据 Harris-Benedict(HB 方程式)计算出每天的基础能量消耗,变量为性别、体重(kg)、身高(cm)和年龄(岁)。
男性:BEE(Kcal/d)= 66.47+13.75×体重 +5.0×身高 -6.76×年龄
女性:BEE(Kcal/d)= 665.1+9.56×体重 +1.85×身高 -4.67×年龄
然后,根据活动和应激情况估算热卡需求量:
1. 活动系数(AF):卧床患者活动系数为 1.2;非卧床患者为 1.3。
2. 应激系数(SF)
(1)一般性手术,无并发症患者,应激系数为 1.10;
(2)恶性肿瘤患者,应激系数 1.10-1.30;
(3)骨折患者为 1.35;
(4)烧伤患者,应激系数 1.20-2.00;
(5)脓毒症、MODS、ARDS 等患者,应激系数 1.60-1.80。
方法二:按照实际情况计算
然后,估算热卡需求量:多数病人热卡需求量在 25-30 kcal/kg/d,高代谢状态 30-35 kcal/kg/d,镇静状态的患者能量需求减少 20%。肥胖病人,所需热量根据理想体重予以计算;非肥胖病人,所需热量根据实际体重予以计算。
手把手教你配营养成分
全胃肠外营养营养成分包括碳水化合物(糖类)、脂肪、氨基酸(蛋白质)、电解质和维生素。
第一步:计算非蛋白热卡
在肠外营养中,蛋白质不被用于能源物质考虑。为了节约蛋白质,必须供给足量的非蛋白热卡,非蛋白热卡由糖、脂提供,所提供热卡占总热卡的 85%-90%。
1. 葡萄糖
葡萄糖是生理条件下的首选供能物质,一般占非蛋白质热卡的 50%-60%。葡萄糖能够在所有组织中代谢,提供机体所需要的能量,是蛋白质合成代谢所必需的物质,每日需要量至少 100 g,每克葡萄糖完全氧化可供能 4 kcal。葡萄糖在体内的充分利用必须依赖适量的胰岛素,在严重创伤、大手术后、肝病、脓毒血症等严重应激反应时,可发生机体对葡萄糖不耐受。
因此对处于应激状态下的患者(包括糖尿病患者),在输注浓度大于 10% 的葡萄糖液时,需要适量补充外源性胰岛素,一般 1 u 胰岛素约抵消 4- 6 g 葡萄糖的升糖作用。
2. 脂肪乳
脂肪乳是等渗的,单位体积含热量高,每克脂肪完全氧化可供能 9 kcal。脂肪乳必须与葡萄糖同时使用才能更好地发挥节氮作用。脂肪乳剂可提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,参与细胞膜磷脂的构成。临床上,长链(LCT)和中长链(MCT/LCT)应用广泛。
LCT 提供必需脂肪酸,MCT 不依赖肉毒碱转运进入线粒体,因此有较高的氧化利用率,更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。
3. 糖:脂
糖和脂肪乳提供热卡的比例根据机体应激情况可以为 50%∶50% 或 60%∶40%。对于特殊患者,如高脂血症的患者,应减少脂肪类物质的补充。脂肪乳剂应慎用于血清甘油三酯高于 3 mmol/L(指南中为 4.4 mmol/L)的患者。
第二步:热氮比确定
为防止氨基酸的分解功能,保证氨基酸的有效利用,严格掌握非蛋白热量与氮的比值(热氮比)很重要。各种情况下,机体需要的蛋白量如下表。
表 1. 机体每日所需蛋白量
受损的肝脏迅速恢复。蛋白质的元素组成中,氮的含量相对恒定,约占 16%,即 1 g 氮相当于 6.25 g 蛋白质,则每日氮的需要量(g)= 每日蛋白质需要量 /6.25。
需要特别注意的是,血制品如血浆、白蛋白等虽然也属于含氮物质,但并不适合静脉营养。因为这类物质必须在体内先分解成所含氨基酸才能参与蛋白质代谢,而其生物半衰期长且有的氨基酸组成并不理想,经济代价也高,难以发挥营养疗效。
第三步:补充电解质及维生素
1. 电解质
电解质在维持组织和体液间的正常渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉正常的应激性等方面起着重要作用。需要根据血生化或血气分析结果酌情调整电解质需要量。
2. 氨基酸及维生素
全胃肠外营养时加入谷氨酸双肽,能有效维持上皮细胞结构的完整性,降低肠粘膜通透性,保护肠粘膜屏障功能。全胃肠外营养患者需要每日补充水溶性维生素及脂溶性维生素以防体内维生素缺乏。
3. 脂肪乳氨基葡萄糖注射液
脂肪乳氨基葡萄糖注射液分别含有葡萄糖注射液、氨基酸注射液和脂肪乳注射液,配方中亦含有钠钾钙镁磷等电解质符合大多数患者对于热氮比的需要。


来源:丁香园作者:辰辰妈


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