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咽部吞咽功能异常的诊断和治疗

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发表于 2015-11-23 17:02:26 |显示全部楼层
作者:李进让
发表日期:2013-06-12
海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心

吞咽障碍是指食物从口腔至贲门、胃运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。正常人吞咽分口腔期、咽期和食道期。以上任何一期出现问题,都会导致吞咽障碍。而咽是呼吸空气与吞咽食物的共同通道,呼吸与吞咽食物动作的协调是一个复杂的过程,特别是在吞咽的过程中必须精密协调好咽部气道的完全关闭,防止食物误入气道。吞咽障碍除造成患者误吸、窒息、吸入性肺炎、营养不良等后果外, 同时还会引起社会心理效应,包括患者逃避聚餐,在进餐时间表现出焦虑、恐慌、悲观、失望等情绪, 致使自我生存信心不足。由于年龄的增长和疾病的增加,咽功能异常及结构性病变所致的吞咽功能异常的发生率日益增高。因此,咽部吞咽功能异常最常见。

一、病因
1.神经肌肉系统疾病:吞咽是一系列神经肌肉参与的反射过程,中枢神经系统病变,如卒中、颅脑外伤、延髓麻痹,导致吞咽时气道关闭不协调,造成误吸。周围神经系统病变、重症肌无力也会引起咽肌收缩无力,引起吞咽功能异常。
2.头颈部肿瘤:肿瘤常常堵塞吞咽的通道,造成机械性的吞咽障碍。而口腔及头颈部的手术常常破坏正常吞咽的解剖结构而造成动力性吞咽障碍。头颈肿瘤放疗后的颈部肌肉的纤维化,导致喉上提功能不良,会厌不能及时遮盖声门,而且食管入口开放受影响,均对吞咽功能造成极大影响。
3.食管入口开放困难:咽食管憩室、环咽肌失弛缓症、颈部放疗后纤维化、中枢性病变导致的环咽肌痉挛等均造成吞咽时食管入口不能正常开放,导致吞咽困难和误吸。
4.其他:咽部的其他疾患,如扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、咽、喉结核、咽部外伤等疾患。
二、临床评估方法
对于明显的吞咽障碍诊断不难,但是对于症状不明显或早期的吞咽功能异常的诊断尤为重要,早期诊断、早期治疗可以防治吞咽障碍严重并发症的发生。
1.反复唾液吞咽试验:患者取坐位,检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,感受舌骨随吞咽运动,越过手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动,下降时刻为吞咽完成,观察在30秒内患者吞咽的次数和喉上提的幅度,30秒吞咽少于3次则认为吞咽功能异常。
2.洼田饮水试验:观察患者咽下30ml温开水所需时间, 即口腔含水至咽完的时间, 以喉头运动为标准, 进行1次测试, 计算最短时间并记录呛咳情况。评估标准:1级:5 s内能1次顺利将水咽下; 2级:5 s内分2次以上将水咽下而无呛咳; 3级:5 s内1次咽下, 但有呛咳; 4级:5~10 s内分2次以上咽下并有呛咳; 5级:10 s内不能将水全部咽下并频繁呛咳。1级为正常, 2级为可疑异常, 3~ 5级为异常。
3.经口摄食功能量表:根据患者的经口进食情况间接判定患者的吞咽功能,依次分为7级。1级:完全不能经口进食;2级:依赖鼻饲管,可以极少量的经口进食;3级:可单一食物经口进食,需要鼻饲管补充;4级:完全经口进食,但只可吃单一食物;5级:完全经口进食,食物可以多样,需要特殊准备,如切成小块或调成浓汁等;6级:完全经口进食,食物无需特殊准备,但某些特殊的食物不能进食;7级:完全经口进食,无任何限制。6、7级为正常,1~ 5级为异常。
三、辅助检查
1.咽部动态造影检查:通过在X线下对吞咽过程进行录像采集,经特殊软件处理,动态分析吞咽功能,不仅能够明确有无误吸发生及程度,还能够有效地观察吞咽过程中舌骨移动距离、食物通过咽腔的时间、咽腔收缩率以及食管入口的最大开放程度等。该方法能观察吞咽的全过程,可早期发现吞咽功能细微变化,是目前国内外比较认同的客观的吞咽功能检查方法。缺点是患者需要到放射科进行检查,不适合经临床评估有严重误吸的患者。
2.电子喉镜吞咽功能检查:通过咽期吞咽前后咽喉部运动功能的评价,来评估吞咽过程中食物运送情况。在电子喉镜下,让患者吞咽食用色素染色的液体及不同浓度的食物,观察吞咽启动的速度、吞咽后梨状窝的残留情况,有无误吸及程度。优点是操作简单,可在床旁完成检查,缺点是不能观察吞咽的全过程,仅观察吞咽前后的咽部情况,通过吞咽前后咽部食物残留情况及误吸情况判断吞咽的情况。
四、治疗方法
1.康复功能锻炼:主要是指一些代偿方法与肌肉锻炼方法,通过针对性的训练操进行针对性训练,有助于中枢神经及肌肉病变引起的吞咽障碍的功能康复。 
2.电刺激治疗:通过刺激完整的外周运动神经来激活与吞咽相关的肌肉。主要治疗目标是强化无力肌肉,帮助恢复运动控制,防治肌肉失用性萎缩。可用于肌肉病变或肌肉失神经病变。目前已有商业化的低频电刺激器,用于吞咽障碍的康复。
3.食管入口球囊扩张术:经纤维喉镜或电子喉镜行食管入口球囊扩张术可以扩大食管入口,降低食管入口的静息压力,降低吞咽时咽部肌肉的收缩强度,利于食团通过。适合于神经、肌肉病变导致的咽部肌肉收缩功能减退的患者以及环咽肌失弛缓症的患者。同时其治疗也可以预测环咽肌切断术的效果。患者一般需要反复扩张治疗。
4.环咽肌切断术:经口内镜下CO2激光辅助环咽肌切断术,可以降低食管入口的静息压力,适应证同食管入口球囊扩张术,治疗效果是永久性的。
5.针对严重误吸的手术:严重误吸,导致吸入性肺炎及营养不良,对患者有致命的影响。鼻饲饮食或胃造瘘术可以改善患者的营养状况,但是患者失去了经口进食的基本能力,生活质量大大降低。目前手术治疗的方法有声门闭塞术、喉全切除术、喉气管离断术。
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