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【NEJM】你会规范诊治甲状腺结节吗?

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发表于 2015-12-23 21:14:56 |显示全部楼层
本帖最后由 华西陈飞 于 2015-12-23 21:16 编辑

转自:肿瘤资讯
编辑:DDL【肿瘤资讯】-特约编辑
让我们先看一个临床工作中的常见场景:40岁女性患者,常规查体中触诊甲状腺右叶可及一2cm*2cm结节,患者无儿童时期放射史、无甲状腺疾病家族史,患者无心慌心悸、体重减轻、疲惫及颈部不适。超声检查可见甲状腺右叶结节,大小:2cm*2cm*2.5cm,超声所见不提示结节有肿瘤相关风险,未见颈部淋巴结肿大。这样的患者,临床工作中您应该怎么诊治呢?
临床研究数据
大约4%-7%的普通人群有可触及的甲状腺结节,这其中,大约8-16%的人是携带甲状腺癌的。甲状腺部位可触性结节的鉴别诊断包括:甲状腺来源的结节和非甲状腺来源的结节两大类,亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎也会产生结节状的病灶,此外,很罕见的情况下,浸润性疾病(比如血色病)或者转移性肿瘤、甲状旁腺囊肿、脂肪瘤或者副神经节瘤(paraganglioma)也和甲状腺处的结节类似。各种甲状腺结节的自然病程长短不一,但是大多数良性结节的自然病程都增长缓慢。在一个回顾性、多中心、观察性的研究中,992名经穿刺活检确认为良性甲状腺结节的患者接受了5年的随访,结果有15%的患者结节增大,19%的患者结节减小,在结节增大的患者中,仅5名患者(0.3%)被诊断为甲状腺癌。

如何诊断——病史、查体和辅助检查



问病史:头颈部放射史和甲状腺癌家族史,快速增大的结节可能为甲状腺癌,也可能为良性结节出血或者囊肿。近期出现的声嘶可能是由于肿瘤侵犯喉返神经所致,吞咽困难和颈前部不适感则可能为恶性结节,在良性结节里也可能出现。家族史/个人病史中有甲状腺癌、乳腺癌和结肠癌则需要考虑Cowden’s综合征,该征还会出现皮肤、舌、粘膜处的小结节和巨头畸形(macrocephaly)。一级亲属中出现甲状腺乳头状癌与肿瘤恶性可能性增高相关。
查体:需注意甲状腺、颈侧部和颈中部的触诊,并且注意锁骨上和下颌下淋巴结肿大情况。质地坚硬、不易活动的结节比那些质地较软和容易活动的结节更可能为甲状腺癌。颈部结节同侧的坚硬结节提示可能为甲状腺癌的淋巴转移。

实验室检查:有甲状腺结节的患者应该规律检查促甲状腺素水平。促甲状腺素水平低提示结节为高功能性结节。在甲状腺功能正常的患者中,并不需要常规检测甲状腺过氧化酶(thyroid peroxidase)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibodies),血浆甲状腺球蛋白水平在评估甲状腺结节时没有帮助。有研究表明,常规检测血浆降钙素水平(calcitonin)对于早期检测甲状腺髓样癌有帮助,但是目前这项检查并未被美国甲状腺协会(ATA)推荐。

影像学检查:所有的患者都推荐进行甲状腺超声检查,详细描述结节的数量、大小、特征,以及颈部有无淋巴结肿大。其他的影像学检查,如MRI及CT并非常规检查手段,除非提出出现甲状腺癌浸润性特征,如甲状腺叶外浸润、气管侵犯等情况可考虑使用。放射性同位素扫描(如碘-123或锝-99)帮助明确甲状腺的同位素摄取情况,只有在促甲状腺素被抑制时才考虑使用。

细针穿刺活检:细针穿刺活检是敏感性最高、最经济的评估甲状腺结节的方法。活检最好在超声引导下进行,且穿刺针经过结节的次数应在2-5次之间。穿刺完成后即时细胞学检查能够帮助明确是否取到了足够的组织。2015年ATA指南推荐行细针穿刺活检活检的指征为:对超声下所见提示为(1)中高度恶性且最大直径大于1cm的结节、或者(2)低度恶性可能且直径大于1.5cm的结节、或者(3)极低恶性可能且直径大于2cm的结节,需行系细针穿刺活检,如有颈部可疑淋巴结,需同时进行活检。

病理结果的解读:首次穿刺结果如果不能明确,需在1-2个月内再次行活检。值得注意的是,穿刺活检假阴性的概率为10-15%,在大结节中的假阴性概率会更高。结果“可疑为恶性”的病变为恶性的可能性为53-97%。

甲状腺活检的分子学诊断:如果细针穿刺活检诊断为“不能明确意义的不典型增生”、“不能明确意义的滤泡状增生”、或者“滤泡状新生物或者可疑的滤泡状新生物”,则可考虑进行基因分子学诊断。基因分子学诊断则是指通过基因表达分类来排除是否为恶性肿瘤的方法,在一个针对167个穿刺活检标本进行mRNA表达检测的研究中发现,上述的几种情况下如果mRNA排除肿瘤,则不需要进行甲状腺切除术。除了基因分子学诊断外,另外一种方法则是检查特定的几个基因表达突变情况,如BRAF和RAS突变,RET/PTC转位,以及乳头状癌的TERT增强子突变和滤泡状癌的RAS和PIK3A的突变以及PAX8-PPARγ转位。这种检测在怀疑为恶性肿瘤时能够帮助明确诊断及指导治疗计划。

如果细胞学诊段为“可疑恶性”一般来说应该直接行甲状腺叶切除或者全甲状腺切除。

如何治疗
治疗方案的制定应以细胞病理学发现为基础,结合临床和超声下所见综合考虑。

情况1:如果病理组织取材充分、有经验的病理医生评估明确为良性病变,且无临床可疑症状、超声无可疑表现,则不需要进一步手术,仅需1-2年定期随访超声即可。最近一个涉及2000多个良性甲状腺结节的随访研究发现,2-4年的一次的超声随访或许也是可行的。

情况2:若是超声下形态呈现可疑恶性表现,而细针穿刺活检结果又不明确,或者患者出现临床可疑体征及病史,则需更频繁的进行超声复查,一般推荐为6-12个月一次。如果在随访期间出现结节明显增长(定义为体积增长>50%或者最少两个切面的直径增长>20%且增加长度大于2mm),则需要重新进行超声引导下的穿刺活检评估,因此,在随访期间的超声检查需细致描述肿瘤大小等特征。

情况3:若是上述辅助检查结果不能明确结节是否为恶性,则此时可选择进行密切随访,或者甲状腺部手术。需注意,对甲状腺功能评估正常的患者进行甲状腺替代治疗是不正确的。

情况4:何种情况下需进行甲状腺全切手术?
以下情况需考虑行甲状腺切除术:

  • 结节有特定的基因突变(指与致癌性高度相关的基因,如:BRAF突变)
  • 穿刺结果为恶性或者“可疑恶性”
  • 双侧腺叶疾病、且一侧腺叶上的结节有切除指征
  • 儿童少年时期头颈部放射治疗史,或者家族性甲状腺癌病史
  • 结节直径大于4cm

此外,如果患者并未达到上述标准,但是由于心肺功能不佳、不能耐受再次手术的患者,也许考虑行甲状腺全切术。甲状腺全切术需在有经验的中心进行,该术式出现永久性低血钙症的概率为0.2%-1.9%,出现喉返神经损伤致使声音改变的概率为0.4%。行甲状腺全切的患者,术后需终生服用左旋甲状腺素替代治疗。部分甲状腺叶单侧切除术的患者可能也需要补充左旋甲状腺素。

总结
综上所述,发现甲状腺结节后,一般的处理流程如下:需要进行详细的查体、病史询问,完成促甲状腺素水平的检测,以及超声检查。进而,根据结节大小、临床症状以及超声表现等决定是否进行穿刺活检。对于有恶性表征的结节,大于1cm时可行穿刺活检检测。此外需注意,指南推荐对所有直径大于2cm的结节都需进行穿刺活检,即便未见恶性表征。若活检结果为良性,则一般情况下可1-2年做一次B超随访,以明确结节有无明显增大,若无明显增大,则可不再行穿刺活检。如果活检不能明确,则见进行可6-12个月内再行活检,在某些情况下,可考虑手术。

尽管一些长期随访结果尚未完全夯实基因辅助检测的地位,仍推荐对临床及影像学检测怀疑恶性可能性较小的结节进行基因分子表达分类检测(该检测阴性预测价值高,敏感性高),对恶性可能性较大的结节进行基因突变分析(该检测阳性预测价值高,特异性高)。如果患者对结节性质较担忧,不远进行观察性随访,则亦可进行诊断性手术。如果结节性质不明确,则可行甲状腺叶切除术,然而,如果结节恶性可能性较高(根据病理及超声等辅助检测评估结果),此时行甲状腺全切手术则是可行的。


参考文献
Kenneth D. Burman and Leonard Wartofsky. Thyroid Nodules. The New England Journal of Medicine. 373;24. Dec 2015.


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