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围手术期抗凝剂(如阿司匹林)等到底停不停?何时停?停多久?

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发表于 2016-1-15 11:15:57 |显示全部楼层

作者:郑州大学第一附属医院神经内五科 吴川杰


先解释以下今天的题目,其实今天讨论的是术前抗栓药物停不停,因为临床上最常用的也最为大家熟知的抗栓药物是阿司匹林,因此题目就只提到了阿司匹林,其实以下内容包括了其他的抗栓药物,例如华法林……


精彩即将开始,故事正在发生……


围手术期要不要停用抗栓药物(阿司匹林及华法林等)?


临床上你是怎么做的呢?

事实上应该怎么做呢?

且容我慢慢道来……


今天的问题很简单:围手术期抗栓药物停不停?


回答起来却没有那么简单,要回答好这个问题,我觉得要考虑以下几个方面:

1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗?

2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗?


先说第一个问题,来看看一项RCT研究:



结果相当的惊人,停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%,不停用阿司匹林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发生率上升了7.2%。


再来看看另外一项病例对照研究:



结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素,OR值为3.4(95%CI 1.08-10.63)。


再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究:



结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。


我们知道阿司匹林和华法林用途不同,围手术期停用阿司匹林增加了卒中风险,那么围手术期停用华法林会有什么样的后果呢?



结果表明,即是短期停用华法林(小于5天)也增加了血栓事件的风险。(RR值5.5 95%CI 1.2-24.2)


上面说了那么多,说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。


但是事情都是有正反两面的。问题2来了……


围手术期不停用抗栓药物,出血的风险大吗?回答这个问题还是要用事实说话。



我直接说结果吧,这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。



阿司匹林不增加眼科手术出血风险


手术有千千万万种,我要一直罗列下去吗?那样估计我没有写烦,估计您就已经看烦了吧。

去粗取精,去伪存真。我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治疗指南。



指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险,我们一起来看看。



英文的看着有点费劲,我把它翻译成中文的了:



这个指南最后做了16条推荐。有时间了可以去详细看看(PMID:23713086),每一条只是说要告知患者有风险,或者说告知患者可能会增加出血风险。并没有给出什么时候停,什么时候不停的定论。


查到这里你明白临床中围手术期抗栓药物到底用不用停了吗?反正我还是没有明白。

举个例子吧,根据这个指南,如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险“很可能增加”,但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司匹林吗?

显然是不对的,因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占主要的。


那么问题是我们怎么权衡呢?


看来还要继续Pubmed……


终于让我找到了,第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题的。



这一部分的指南林林总总写了37页,参考了大量的研究和文献,仔细看看,这个指南的临床可操作性很强,说的很具体,至少人家给出了到底应该怎么做。有时间可以仔细看看原文,总结一下。


◇如果要停用华法林,建议术前5天停用

因为根据华法林的药代动力学,5天左右凝血功能可恢复正常

◇如果术前停用了华法林,建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。

◇如果患者有机械瓣膜,房颤或者深静脉血栓,若伴有血栓形成高危因素,建议在停用华法林期间采用桥接治疗(肝素或低分子肝素)。若伴有血栓形成低危因素,不建议桥接治疗。


还没有说到正点上,别着急,慢慢来

◇对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者,建议手术前后继续华法林治疗,同时口服止血药,或者术前 2-3 天停用华法林。

这一条似乎和第一条有点矛盾啊,不过仔细想想也容易理解,因为牙科手术比较小,所以就采取了这种的方法,也就是同时吃止血药,或者停2-3天,让华法林的作用减弱但不是完全消失。


◇对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者,建议围手术期继续华法林治疗

◇对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者,建议围手术期继续华法林治疗


◇对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者,建议在牙科手术、皮肤手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗,而不是术前停用阿司匹林7-10天。

◇对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者,若拟行非心脏手术,建议手术期间继续服用阿司匹林,而不是术前 7-10 天停用。伴有血栓栓塞低危的患者,建议停用阿司匹林7-10天。

◇对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者,建议围手术期继续阿司匹林的治疗。


◇对于双抗治疗(阿司匹林+氯吡格雷)期间拟行冠脉搭桥手术的患者,建议围手术期继续阿司匹林的治疗,同时术前停用氯吡格雷5天。

◇对于已放置冠脉裸金属支架的患者,推荐支架植入6周后再行手术,而不是在6周内就行手术;若在6周内必须行手术,建议围手术期继续抗血小板治疗,而不是术前停药7-10天。

◇对于已放置冠脉药物涂层支架的患者,推荐支架植入6个月后再行手术,而不是在6个月内就行手术;若在6个月内必须行手术,建议围手术期继续抗血小板治疗,而不是术前停药7-10天。


◇对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者,建议术前4-6小时停用普通肝素治疗。

◇对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者,建议最后一次使用低分子肝素的时间为术前24小时。

◇对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者,如果进行的是高出血风险的手术,建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗,而不是24小时内开始。


好了,证据摆完了,总结一下


华法林怎么用上面说的也差不多了,就不多说了。重点说说阿司匹林吧。


这么说吧,根据上述证据,除了心脏手术,其他所有手术,如果这个患者有血栓栓塞中危或高危风险,一律不建议停用阿司匹林。


具体哪些患者是高危、中危或低危,可以参考下面这个指南。但是,并非所有患者都是低危,这个没有任何问题吧。



再说说真实世界中的情况吧,外科术后发生脑梗塞的并非罕见,会诊时候我会也隔三差五的碰到。

其实外科大夫也很苦恼这个事情,于是乎,一旦患者既往有脑血管病,外科大夫立刻进行头MRI和MRA检查,然后请神经内科会诊,评估手术风险。

说到这里,估计你也笑了吧,你是不是也经常碰到这样的情况?

事实上,即使这样做了,术后脑梗塞风险并没有减少多少,我们还是经常碰到术后脑梗塞的。

why?


据我所知,许多外科手术之前要求所有患者均停用阿司匹林1周。这么做绝对是一个屁股决定脑袋,肢体支配大脑的做法。

因为可以认为这么做就已经把所有患者划分到了血栓栓塞低危风险。对于血栓栓塞低危风险的患者无可厚非,但是对于其他的呢?

问题是不是出在这里呢?仁者见仁,智者见智。你说呢?


声明:以上是我自己的学习过程,仅代表个人观点。不作为任何证据和官方观点!


最后,再多说两句


我发现在中国临床中,同样一种疾病或临床问题,问不同医院的大夫甚至同一个科室不同的大夫,总会有不同的观点和回答。我还听说国外不是这样。这个时候最迷惑的应该是患者了吧,这个在某种程度上也加剧了我国医患矛盾吧。


医学上本来就有很多没有定论的问题,这本没有什么问题,问题是很多已经有定论的知识,还是有很多不同的回答。

举个例子,如果一个患者有颅内大动脉的重度狭窄,目前采用的是药物治疗,患者咨询出院后血压要控制到何种水平?这个问题其实已有定论,但是我相信问不同的大夫还是会有不同的答案。


这是为什么呢?


我觉得主观上存在不主动更新知识,这个在于个人,不多说了。重要的是客观上我们更新知识的途径很差,怎么说呢?更新知识最简单的办法是学习最新的指南和专家共识,而在我国这些指南和专家共识真的不是那么容易就看到的,需要有校园网下载或者自己付费下载,本来就是指导临床的指南,意义就在于让大家遵守,却还要设置学习门槛,真的是理解不了。而且理解不了是有些指南甚至还只编成书本发行,网上也下载不到,你要想学习,对不起,掏钱买吧。


对比一下国外的指南和专家共识,只要有互联网谁都可以免费下载阅读。


所以说我再次呼吁相关专家如果有能力请致力于最大范围内推广这些新的知识,使中国医疗界的知识能够得到实施更新。我想可以先从指南免费下载开始吧。不过我也欣喜的看到了我国一些专业医学论坛和网站,比如说医脉通等已经在这方面努力着,很多指南可以在这些网站上免费下载学习。一切事物总是在曲折中前进着!最后,正确的知识和见解推广的多了,旁门左道自然就少了,是这样吧?



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