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甲状腺良性结节应审慎手术——(房居高)

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发表于 2016-1-15 11:24:51 |显示全部楼层

甲状腺良性结节应审慎手术

房居高(中华医学交流促进会甲状腺专业委员会:主任委员)

首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科,耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室(首都医科大学),北京  100730

第一作者简介及通讯:房居高,男,山东人,医学博士,主任医师,主要研究方向为头颈肿瘤的外科及综合治疗,头颈外伤及畸形的修复重建。Email: fangjugao@vip.sohu.com

[关键词] 甲状腺肿瘤( ThyroidNeoplasms);诊断( Diagnosis);治疗(THERAPY);手术后并发症( PostoperativeComplications)

CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEADNECK SURG / March 2014, Vol.21, No.3 113

随着人们生活水平的提高,健康意识的加强,甲状腺等内分泌器官的功能及状态越来越受到关注,在一些大的体检中心,甲状腺的功能化验及超声检查也被列入常规的检查项目,甲状腺功能及形态的异常也越来越多的被发现,成人甲状腺B超检查,大约有50%人会有各种各样的结节样病变[1]。模糊的诊断结论使得很多人紧张异常,担心帷患甲状腺肿瘤,甚至甲状腺癌。加之基层医院内分泌科医师特别是内分泌外科医师缺乏,大部分诊断为甲状腺结节的患者就诊于普通外科,少数是就诊于两腺科(或甲状腺、乳腺外科)及头颈外科,对于甲状腺结节的处理原则五花八门,相当一部分医师的原则是有结节就要手术切除。手术的非专业化,解剖及操作没有正规的培训,导致甲状腺手术并发症时有发生。单侧喉返神经及喉上神经损伤是常见的并发症,双侧喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、永久性甲状腺功能低下也时有发生,影响患者的生存质量,甚至影响劳动工作能力;也给我们并不丰富的医疗资源造成严重的浪费。笔者随机检索了万方中文数据库2013年文献,以“甲状腺”、“结节”、“切除术”为检索词,共检索到相关文献141篇,其中以治疗甲状腺结节为目的,病例数在100例以上的文献13篇,大部分报告以治疗甲状腺结节为目的的手术病例中,恶性只占10%~15%[2, 3],只有1篇报告的恶性比例为30%[4]。甚至有的是大型的三级甲等医院,恶性比例只占10%左右[5],即使另外的90%中,有20%的良性结节需要手术,仍有70%的患者可以观察而不需要手术切除。一般认为,甲状腺结节切除手术的病例中,恶性比例应占到70%以上,其余的30%可能是良性腺瘤需要手术,或巨大的结节性甲状腺肿有压迫症状而手术[6]。因此,对甲状腺结节应该详细评估,争取手术前作出较为准确的诊断,有针对性的治疗,减少不必要的手术。对于良性结节,即使患者具有恐惧心理,甚至恐癌心理,经过较为明确的诊断和合理的解释,大部分患者还是愿意选择非手术治疗,毕竟趋利避害是人的本能。

甲状腺结节的诊断评估

甲状腺结节的评估是甲状腺结节诊治过程中重要的部分,包括临床评估、超声影像评估、细针穿刺细胞学检查、血清学评估等。病史的采集和临床检查一样重要,对于甲状腺结节,应首先关注临床病史的评估,结节发现的时间、生长的快慢等,如果实性结节近期生长较快,有可能是恶性的表现,如果是囊实性结节,在感冒咳嗽后突然增大伴有疼痛,则有可能是囊内出血;有声音嘶哑、呼吸困难等症状者,有可能是恶性肿瘤;青春期前的甲状腺结节的恶性几率是成人的2~3倍,有放射线接触史、甲状腺癌家族史特别是髓样癌家族史的患者应高度警惕。

超声检查是甲状腺结节最便捷的检查方法,在二维B超影像上,实性结节、纵横比≥1、钙化直径<2 mm、形态不规则、边界欠清、 III型血流等超声特征是恶性结节的表现,如果以上6项特征均具备,则恶性的几率应该在90%以上,如果具备2项特征,则应怀疑恶性,需要进一步进行穿刺细胞学或穿刺组织学检查,诊断的灵敏度94%,特异度68%[7]。对于超声不能确定性质的甲状腺结节,如果结节直径>1 cm,应选择超声引导下甲状腺结节穿刺。超声引导下的甲状腺结节穿刺在国内开展还不是太普及,检索中国知网2003~2013年10年间有关甲状腺的期刊论文3341篇,只有33篇是讨论甲状腺结节穿刺诊断的,论文数量比例只占1%,据了解即使在大型三级甲等医院,穿刺细胞学检查也不是太普及。在美国2009年ATA和NCCN的甲状腺结节诊治指南上,对甲状腺结节是力求术前得到细胞学或组织学诊断的[8, 9]。

CT可用于评估甲状腺结节对气管的压迫及侵犯情况,或甲状腺癌有上纵膈及颈侧明显肿大淋巴结时评估淋巴结与周围组织的关系,不作为常规结节的评估手114 中国耳鼻咽喉头颈外科 / 2014年3月,第21卷,第3期段; MRI及PET-CT也不做为结节常规评估手段,因甲状腺分化型肿瘤一般生长缓慢, PET-CT上不一定能表现为明显的高代谢病灶。核素扫描也不作为甲状腺结节定性的常规手段,在有甲状腺功能亢进的结节患者时,可以选择核素扫面,以鉴别是否为高功能性结节,如果是高功能性结节,则恶性的几率很小。

甲状腺良性结节手术的适应证选择

在ATA和NCCN等指南[8, 9]均只提到了良性甲状腺结节的评估,并不主张对良性结节进行手术治疗,甚至都没有任何治疗建议。国内关于甲状腺结节及甲状腺癌的诊治指南中也指出,对于良性的甲状腺结节,一般仅需定期随访,无需特殊治疗[10]。

甲状腺结节的诊治关键是定性诊断,对于良性的甲状腺结节,大多数良性结节对人体并无影响,葛明华和王佳峰[11]认为不必要的手术违反了伦理学原则。如果是因为经济利益进行的手术更需要受到严厉的谴责。特别是结节性甲状腺肿的患者,目前存在不同程度的过度治疗,有的是甲状腺部分切除,甚至有的是全甲状腺切除[12, 13],即使是内镜下手术,也不能保证没有创伤和并发症的发生。术后并发症及甲状腺功能低下,给患者带来终生的痛苦。 2012年发表的关于中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南也结合我国的国情 ,提出部分良性的结节可以手术治疗,但应有适应证选择;指南规定良性甲状腺结节的外科治疗指征如下:①出现与结节相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素[10]。甲状腺手术医师应遵循上述手术指征。指南还指出因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术的,只可以作为手术的相对适应证。在实际工作中,经过和患者充分的讨论,讲明利弊,绝大部分甲状腺结节的患者不会主动选择手术治疗。

甲状腺良性病变手术范围的选择

对良性甲状腺结节手术切除范围应该适当,避免范围过大。手术方案的设计应根据患者肿瘤的大小、数目、甲状腺功能的状态等,也要考虑手术医师的手术技术、对疾病的认识程度、医疗设备条件;如果术前没有明确的定性诊断,术中应有快速冰冻病检再决定手术的范围,我们坚决反对既没有术前定性诊断,也没有术中定性诊断措施的盲目手术,如果没有术中快速冰冻的条件,建议不要开展甲状腺手术。因为不合适的手术范围,导致二次手术的几率大增,喉返神经及甲状旁腺的并发症的发生率也明显增加[14, 15]。

局限于一侧的单发结节,可以做一侧腺叶切除或保留后被膜的腺叶次全切除;而单侧多发结节,一般需要一侧腺叶全切除,如果显露喉返神经及甲状旁腺的技术不熟练,可以显露神经后保留甲状腺的外、后被膜。对于甲状腺双侧多发的良性结节,手术中需要注意的是保护甲状旁腺的功能,如果能手术中正确辨认甲状旁腺,则可以做一侧腺叶切除,一侧保留后部的次全切除[16],如果不能正确辨认甲状旁腺,最好是做双侧的次全切除或近全切除。手术中应对每一个结节仔细检查,冰冻病检,防止遗漏甲状腺癌,经常是大结节为良性,小结节是恶性,如果有恶性病变,则按照甲状腺癌的处理原则手术[10]。

对甲状腺良性疾病采用全甲状腺切除可以降低再次手术的发生率,好像是一劳永逸的方法,但术后需服用左旋甲状腺素代替甲状腺功能,终生服药给患者带来不便。有学者认为甲状腺全切除术不是甲状腺良性病变的外科学发展方向[17]。但纵观近年国内文献,仍有大宗病例报道全甲状腺切除治疗结节性甲状腺肿[12, 13]。

综上所述,对于甲状腺结节的手术治疗应该持审慎的态度,要首先做好良恶性的评估,对于良性结节,特别是结节性甲状腺肿,除非有压迫症状或胸骨后甲状腺肿,一般应选择非手术治疗的方法。

参考文献:

[1] Datta RV, PetrelliNJ, Ramzy J. Evaluation andmanagement ofincidentally discovered thyroid nodules.Surg Oncol, 2006, 15:33-42.

[2] 李晶.甲状腺全切除术与次全切除术在双侧甲状腺多发结节治疗中的应用.蚌埠医学院学报, 2013, 38: 298-300.

[3] 丁文庆.甲状腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床分析.中国医学创新, 2013, 10: 109-110.

[4] 李连涛,毕文凯,温俊平,等.甲状腺结节良恶性的多因素分析研究.中华普通外科杂志, 2013, 28: 156-157.

[5] 周广英,戚峰,陈曦,等.2844例甲状腺结节临床病理分析.中国中西医结合外科杂志, 2013, 19: 333-336.

[6] Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in theManagement of thyroid nodules. Ann Intern Med, 2005, 142:926-931.

[7] 张颖,马泓智,房居高,等.二维超声在甲状腺细针穿刺中的应用.国际外科学杂志, 2012, 39: 380-383.

[8] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al.Revised Americanthyroid association management guidelines for patients withthyroidnodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid,2009, 19: 1167-1214.CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG / March 2014, Vol.21,No.3 115

[9] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroidcarcinoma[S/OL]. Version, 2012.

[10] 中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.中华内分泌代谢杂志, 2012, 28:779-797.

[11] 葛明华,王佳峰.关注甲状腺外科中的某些争议性问题. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 48: 705-706.

[12] 罗天平,秦锡虎,朱峰,等.甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿.医学研究杂志, 2009, 38: 79-80,

[13] 杨国荣.甲状腺全切除术治疗双侧结节性甲状腺肿的临床疗效观察.中国实用医药, 2013, 8: 86-87.

[14] Thomusch O1, Machens A, Sekulla C, et al.The impactof surgical technique on postoperative hypoparathyroidismin bilateralthyroid surgery: a multivariate analysis of5846consecutive patients. Surgery, 2003, 133: 180-185.

[15] 房居高,倪鑫,韩德民,等.甲状腺癌再手术的方案选择.中国耳鼻咽喉头颈外科, 2008, 15: 319-323.

[16] 王毓利,王凤军,周保国,等. 136例巨大结节性甲状腺肿手术结果分析.中国地方病学杂志, 2007, 26: 453-454.

[17] 屠规益.学习国际经验要"思"——甲状腺全切除术(器官切除)不是外科学发展方向.中国耳鼻咽喉头颈外科, 2008, 15: 693-694.


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