请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
设为首页收藏本站

头颈外科论坛

 找回密码
 立即注册

扫一扫,访问微社区

搜索
查看: 392|回复: 0

标准开颅手术过程中常用的止血技术

[复制链接]

694

主题

14

好友

6795

积分

超级版主

Rank: 8Rank: 8

突出贡献 优秀版主 论坛元老

发表于 2016-1-26 13:17:46 |显示全部楼层
神经外科手术操作中止血技术,与其它操作技术相比显得异常重要,而且由于止血工具的特殊,如单极电凝、双极电凝、自动滴水的双极电凝和激光气化止血设备等,无疑给神经外科的止血技术带来了极大的方便。然而,神经外科的止血技术、止血技巧已受到了大家的重视,因没有掌握止血技术,使得手术时间延长,重则出现严重的并发证,甚至造成患者死亡。如术中出血过多造成失血性休克,术野再出血导致术后颅内迟发血肿,这不仅给术者造成工作困难,而且给患者带来不应有的损失。为此总结了神经外科技术操作中常用的止血技术,汇集如下:
 1、止血要求:①止血要彻底、充分,不遗漏出血点及痉挛血管;
                  ②止血要耐心,不计手术时间;
                  ③止血要准确;
                  ④止血要轻柔,不损伤周围结构;
                  ⑤止血要严密。
2、神经外科技术损伤中常用的止血技术方法分为以下几种:
         (1) 双级电凝止血法;
        (2)压迫止血法;
        (3)涂抹止血法;
        (4)悬吊止血法;
        (5)填塞止血法;
        (6)缝合止血法;
        (7)结扎止血法;
        (8)修补止血法;
        (9) 夹闭止血法;
        (10)双氧水冲洗止血法;
        (11)明胶海绵、棉片、吸引止血法(简称止血三步曲法);
        (12)药物止血法;
        (13)生理盐水冲洗止血法;
        (14)牵开止血法(乳突牵开止血法、椎板牵开止血法、颅骨牵开止血法);   
        (15)激光气化止血法;
        (16) 栓塞止血法;
       (17)注水止血法;
       (18)其它方法。
为了便于叙述,我们把它分为:
    一、切开皮肤及手术切口的软组织止血;
    二、骨窗(或骨瓣)、骨窦止血;
    三、硬脑膜止血,包括①硬脑膜外止血;②硬脑膜止血;③硬脑膜下止血(如软脑膜、蛛网膜、蛛网膜颗粒);
    四、静脉窦止血;
    五、脑组织止血;
    六、病灶止血,如实质性肿瘤,术后残端止血,囊肿包膜止血等。
现具体分述如下:
一、切开皮肤及手术切口的软组织止血;
①幕上开颅术:
  A皮缘注水止血法切开皮肤及手术切口中软组织的止血技术首先于切口线上及两侧,常用2%利多卡因100~200mg溶于溶液200-300ml作麻醉剂同时内加0.1%肾上腺素0.51ml(高血压患者或需要避免血压增高的手术中禁用)用细针头沿切口作皮下注射,先形成一个皮丘,然后用此针向切口线上皮下注射,使注射处皮肤稍有张力、稍发白时为最佳,切开时出血很少;尔后骨膜下注射,腱膜下注射,每次注射约5ml左右,这样切开手术切口中出血很少,称之为注水止血法。
B皮缘缝合止血法
   方法介绍
     (1)首先在头皮设计皮瓣外侧1cm处行局麻或全麻后间断缝合,缝线二端交叉重叠,阻断皮瓣切开缘血运。
2)在缝线内侧沿设计切口切开皮肤、皮下组织,至帽状腱膜。
    3)关颅时待切口完全缝合后,拆除缝线(有条件的医院可先拆除皮蒂侧缝线电凝皮瓣活动出血点后,再缝合切口)。
     (4)拆线后迅速加压包扎。
   优点:
     (1)该方法简单适用,无需特殊器械。
   2)减少失血降低费用,降低输血风险。传统的开颅方法出入颅平均失血数百毫升,其中头皮失血是主要失血途径之一。在血源相对紧张的地区,使用该法具有节约用血、降低费用、降低失血及输血风险,具有较高的实用价值。
      3)延长局麻药物作用时间,由于缝扎在阻断血运的同时,药物被阻滞在手术区域,滞留时间长,可延长局麻药的作用时间,无需加用肾上腺素,对有心血管疾病的患者也很适用。
    (4)由于皮缘无电凝及钳夹挫伤,可以降低切口延迟愈合、不愈合及感染的发生率。
    5)该法适用范围广,尤其对小儿患者不耐受失血者、颅骨缺损修复者及其它各类脑外手术。
C 皮瓣翻转止血法:
  头皮切开剥离皮瓣后出血往往较多,有的人拿着双极电凝看到哪里出血就电凝哪里,弄得手忙脚乱,止血时间长,效果不好。
   将皮瓣翻开后首先不要止皮瓣的血,而是用湿纱布覆盖皮瓣,然后翻转折向下,皮瓣的血自然就不出了。这时候开始电凝骨膜侧,电凝顺序由高处向低处。后电凝处用纱布覆盖。止完血后,用脑棉覆盖颅骨,再将皮瓣的纱布拿掉,轻轻抬起皮瓣,就会看到出血的地方,有条不紊地止血。待止完血固定皮瓣后,拿掉沾满血的脑棉,就会发现一个干净的术野。
②幕下开颅术:
   于切口线上的操作止血与上述方法相同,也常使用注水止血法;
   切开过程中常使用夹闭法(钳夹止血法)、电凝止止血、压迫止血法,也有用结扎止血法、药物止血法等。
    ①沿切口线两侧用纱布块,术者与助手同时用手指及掌压迫切口线两侧;
    ②切开皮肤每次约为全部切口的1/3左右;
    ③切开后立即用头皮夹钳撑开头皮夹,术者与助手快速钳夹切口皮缘,进行止血,为夹闭止血法;
    ④切口内若有大的血管出血,可用双级电凝止血法也可以用血管钳先进行夹闭止血后用丝线给予结扎,即使用结扎止血法不能勉强用双极电凝止血,造成止血不牢或灼伤邻近组织,术后切口愈合不良;
    ⑤切口内软组织小血管出血,常用双极电凝止血法
    ⑥切口内软组织广泛渗血,也可使用湿纱布压迫止血法必要时加用药物止血法,如止血药物(立止血等),也可用凉生理盐水冲洗创面使血管痉挛,达到止血目的,称为生理盐水冲洗止血法或用悬吊法;
    ⑦对于外伤所致的头皮挫裂伤口,常使用3%双氧水冲洗止血法,伤口常有污染,此时用3%双氧水一边起到清创口的目的,同时也达到止血的效果;
    ⑧对于颅底脑膜瘤,预计术中出血较多,尤其在切开过程中出血较多,采用预防性止血技术,即采用术前结扎颈外动脉,或导管栓塞止血法,以利于更好的止血。
二、骨瓣、骨窗、骨窦的止血技术:
    ①用骨膜剥离籽剥离骨膜,待暴露出颅骨后,发现骨窦出血,立即用骨蜡涂抹法止血,以免出血较多,尤其在颅后窝开颅术中。
    ②幕上骨瓣开颅过程中,每钻一孔后,若骨孔出血较猛即用骨蜡涂抹止血,即出血停止;若出血不多,即用湿棉片填塞止血法;有时若遇颅内脑膜瘤开颅术中,出血较多,即形成骨瓣要快速、平稳;线据后的骨缝出血,也可用骨蜡涂抹止血;
    ③若颅钻于颞骨鳞部钻孔时,万一损伤硬脑膜中动脉骨管段而导致止血时,可采用双极电凝止血法或骨蜡涂抹止血法,并快速锯开颅骨,待翻开骨瓣后仔细止血。
    ④若额窦因损伤而破裂出血,即刮涂额窦内粘膜,然后用骨蜡涂抹封闭止血;
    ⑤骨窗边缘出血,即用骨蜡涂抹止血法,但切忌骨缘不平整,有棱有角,止血不牢,而且有些骨蜡太硬太软,涂抹后易脱落,止血失败。也少有涂抹用力不均,或遗漏部分骨缘;更有少数人把硬脑膜中动脉主干段出血,误认为是硬脑膜中动脉骨管内,采用骨蜡涂抹,造成止血失败,也应切忌。   
   ⑥椎管术中,分离椎旁肌肉过程中,也可使用纱布填塞止血法或椎板牵开止血法止血。
三、硬脑膜外止血(包括硬脑膜外止血、硬脑膜止血、硬脑膜下止血)
    1、硬脑膜外颅骨止血,如上述。
    2、硬脑膜止血,常用双极电凝止血法或悬吊止血法或结扎止血法,也有用凉生理盐水冲洗止血法和药物止血法如立止血针。具体分为:
     ①双极电凝止血法,用双极电凝止血时,切勿使硬脑膜皱缩变形使关颅过程中缝合硬脑膜困难,而不得不修补硬脑膜,延长手术时间,有时会造成术后脑脊液漏的发生。
     ②对于硬脑膜与颅骨间广泛出血。采用悬吊止血法,此时可用明胶海绵填塞之间,悬吊硬脑膜,一则悬吊后硬脑膜渗血停止;二则也可防止术后硬脑膜外血肿的发生。
     ③硬脑膜动脉的主干近端,采用结扎止血法(或缝扎止血法),即用小圆针细丝线缝扎止血法,但切勿因颅内压增高,小弯针缝合过程中,扎破脑皮层,造成不必要的损伤,该种缝扎止血法,尤其对于大脑凸面脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤的预防性止血,则显得尤为重要。
     ④对于硬脑膜中动脉起始处出血,即可用明胶海绵填塞棘孔,即可止血;
    ⑤硬脑膜切开缘,可用双极电凝止血法也可用银夹夹闭止血法。
   3、硬脑膜下蛛网膜颗粒出血时,即可用明胶海绵湿棉片压迫止血法(止血三步曲),具体方法为:剪三小块明胶海绵覆盖于小的出血点上,再于它的上面盖上湿棉片压迫并用吸引器边吸除湿棉片上的血迹边压迫,直至湿棉片上红颜色转为白色为至,压迫约数分钟,轻轻揭去湿棉片切勿再揭起明胶海绵,常可达到止血目的。
四、静脉窦的止血技术:
   常用压迫止血法(如明胶海绵压迫止血、肌肉压迫止血、手指压迫止血法、缝合止血法、结扎止血法及修补止血法,根据不同情况采用不同的止血方法。
     ①若将静脉窦为小裂缝出血,一般采用压迫止血法,如明胶海绵压迫止血或肌肉压迫止血,常可达到止血的目的。
     ②若静脉窦裂口较大,且出血汹猛时,应首先判断裂口的具体大小,以利于止血。
    具体操作为:立即用手指压迫住出血点同时用吸引器准确快速的吸净创面的血液,当裂口位于静脉窦上壁,破裂口不太大即用肌肉块或明胶海绵填补法。具体方法:切开颞肌一小块,放在裂口下,用手指压迫数分钟尔后松开手指,观察出血是否停止,当裂口仍出血时,即把肌肉块用丝线缝合在硬脑膜上,有时用“十”字形缝合在硬膜上,即可达到牢固止血这种方法即为缝合止血法。
    当发现裂口很大,位于矢状窦前13时,甚至部分断裂或完全断裂而致出血时,止血方法常采用结扎法止血,同时加用双极电凝止血法。具体为:术者左手指压迫住出血部位,右手快速用咬骨钳扩大静脉窦两边的骨窗,直径约56cm,于静脉窦中线两旁各距中线约1.5cm处的静脉窦硬脑膜上,再用脑膜剪刀平行矢状线切开硬脑膜,用大弯针粗丝线穿入硬脑膜切口,缝合一定贯穿静脉窦基底并缝合在大脑镰或小脑幕上,然后从对侧的硬脑膜切口穿出前后各一针,牢固结扎;同时考虑有汇入静脉窦破裂段内的静脉,因此并辅以结扎法或双极电凝止血法。
    矢状窦后部破裂或窦汇破裂出血时,应采用修补法止血。即利用显微外科技术,作静脉窦修补;有时出血凶猛需将周围部分硬脑膜翻转覆盖在矢状窦表面后快速缝合或粘合止血;若对于矢状窦的侧壁破裂出血,止起血来确实困难,需用硅胶导管架桥保证静脉窦血流的畅通,然后用耳脑胶粘合肌肉块封堵漏口,但过程中需注意防止矢状窦血栓形成或防止气体栓塞,因矢状窦后1/3处血流可达数百毫升/分钟,止血也是说起来容易做起来难。
五、脑组织的止血:
   ①切开硬脑膜之前,发现颅内压较高,此时需使用降颅压措施,待颅内压下降后,再切开硬脑膜,这样可防止当切开硬脑膜时,疝出的脑组织皮层血管破裂出血。
   ②电凝、压迫等各种止血方法均可应用,要区别是动脉还是静脉的出血、区别是功能区还是非功能区的出血等,而采取不同的止血方法,需要医生有良好的心理素质和实践技能,需要有娴熟的显微神经外科解剖、操作技术,是最能反应神经外科医生水平的一项核心技术,不是简单语言可讲解的。  


“头颈外科论坛”欢迎您!
http://www.headneckbbs.com
回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

头颈外科论坛 ( 蜀ICP备13007158号  

GMT+8, 2017-11-25 13:44 , Processed in 0.129142 second(s), 22 queries .

Powered by Discuz! X2.5

© 2001-2012 Comsenz Inc.

回顶部