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强化手术技能和规范诊疗是提高甲状腺癌疗效的根本

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发表于 2016-5-8 11:45:34 |显示全部楼层
本文全文刊登在《山东大学耳鼻喉眼学报》2016年第2期第1-4页
本文作者为房居高

随着经济的发展、环境改变,检查普及和技术的提高,甲状腺结节的发现率呈明显的逐年上升的趋势,甲状腺癌的发病率也随之升高。各体检中心不仅关注心肺和腹部重要脏器的检查,颈部的小器官甲状腺也经常被列为常规检查项目,超声设备的改进和诊断技术的提高,使2~3mm以上的小的甲状腺结节都能被超声检出,导致甲状腺结节的发生率大幅度提高。据报道,成人甲状腺B超检查结果显示,约有50%检出结节[1]。门诊以甲状腺结节就诊的患者大量增加,收治甲状腺肿瘤的病房也人满为患,很多地市级医院都成立了甲状腺外科或甲乳科。但国内甲状腺肿瘤诊治水平在不同的医院差距较大,有的医院普外科、胸外科、骨科、脑外科、肿瘤科、耳鼻咽喉-头颈外科都做甲状腺手术,还有口腔颌面外科也做;加之基层医院内分泌科医师特别是内分泌外科医师缺乏,从事甲状腺手术的医生中,相当一部分未经过甲状腺肿瘤诊治的正规培训,多通过本科室医生的传帮带学习。虽然近几年在规范制定[2]、培训方面做了很多工作,但仍然有很多不规范的诊治。提高甲状腺肿瘤的诊治水平,减少不必要的手术,节省有限的医疗资源,加强手术技能培训,降低手术并发症的发生率是提高疗效、改善患者生存质量的根本。
    1.规范甲状腺结节的诊疗
面对大量的甲状腺结节患者,在当前医疗市场化、绩效考核的驱动下,医生的医疗行为有时会被市场化,正确掌握甲状腺结节的处理原则,不受市场因素的影响是我们应该坚持的。
    1.1 甲状腺结节的定性诊断  超声是最简便实用的检查方法,但是超声诊断的准确度与超声科医生的水平、超声设备的清晰度有很大的相关性;结合超声造影、结节弹性评分等,可提高超声诊断的准确性[3]。超声诊断的准确度优于CT和 核磁共振。如果没有怀疑气管的侵犯或胸骨后甲状腺肿瘤,术前一般可以不做CT和 MR检查;对于甲状腺癌转移淋巴结较大,欲评估转移淋巴结和大血管的关系时,可选用增强的MR检查,增强CT含有碘制剂,会拖延手术后131I治疗的时间。
对于超声诊断可疑为癌,或与良性结节难以鉴别时,应进行超声引导下的细针穿刺细胞学检查。细针穿刺细胞学检查结果准确度依赖于病理诊断医师的水平,甲状腺外科医师应主动推动本单位的细针穿刺细胞学工作的开展。
1.2 甲状腺良性结节的治疗  小于4cm的甲状腺良性结节一般不需要处理,在国外的ATA、NCCN、BTA等指南中都没有提到甲状腺良性结节的手术处理,只是强调甲状腺结节的定性诊断。对于甲状腺的良性结节不必过分积极的手术,手术会有喉神经麻痹、甲状旁腺功能低下等并发症,造成患者终生的痛苦。国内指南提出以下情况可以考虑手术:①出现与结节相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素[2]。除了比较大的结节外,一般小于4~5cm的结节不会有压迫症状,除了气管变形引起的症状外,其他大部分压迫症状多少都有心理因素,即使做了手术,也不一定就能消除症状;如果怀疑有恶变倾向,可以进行细针穿刺细胞学检查。目前国内有些单位在甲状腺良性结节的手术方面适应证放的过宽,笔者检索了以甲状腺结节切除为目的的报告病例数在100例以上的文章中,恶性比例只占全部手术患者的10%~15%[4-5],恶性比例为30%的只有1篇;有的大型医院的手术患者中,恶性的比例也只有10%[6-7]。因此,对甲状腺良性结节的手术,应持慎重态度,尽可能在术前确定定性诊断[8]。有学者指出,如果是出于经济效益考虑而对良性结节进行手术,则有悖于医疗道德[9]。对于甲状腺良性结节,首先应该做定性诊断的努力,而不是首选手术。
1.3 分化型甲状腺癌的规范治疗  手术是分化型甲状腺癌的主要治疗方式,手术应该按照彻底切除肿瘤、提高术后生活质量的目标去努力;肿瘤较大或淋巴结转移较多、较大时,手术的彻底程度是提高治愈率的关键。手术医师在术前应该对患者仔细评估,也应该对自己的手术能力结合患者情况进行评估,如果能做到保证术后生活质量的前提下彻底切除肿瘤,就可以实施,否则应该将患者转诊至有治疗能力的专科医生处治疗。
    关于分化型甲状腺癌的手术方式,ATA、BTA等指南中关于腺体的切除范围只有腺叶切除(和/或加峡部切除)和全甲状腺切除两种;但目前国内的术式可谓五花八门,有甲状腺肿瘤切除、甲状腺叶部分切除、甲状腺次全切除、甲状腺近全切除、全甲状腺切除等;国内的指南[2]中也有甲状腺近全切除的提法:“近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织,保留<1 g 的非肿瘤性甲状腺组织, 如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织”。但这些残余的甲状腺组织,术后常常需要碘治疗消除,增加了放射碘清甲的用量,影响碘治疗的效果[10],碘治疗的不良反应也会相应增加。不可否认,从核医学显影上完全彻底切净甲状腺比较困难,然而,行全甲状腺切除时,首先应该从主观上尽可能地将腺体切除至肉眼干净,容易残留的部位包括甲状腺的锥体叶、甲状腺气管悬韧带处、较高位的上极处等。而对于癌变侧的腺叶部分切除和次全切除,则应当尽量避免,因为甲状腺癌有多病灶特性,容易残留小的肿瘤,复发后再次手术困难,会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的可能[11]。在工作中常会遇到甲状腺多发结节,有一侧微小癌,另一侧腺叶良性结节的情况,国外的指南上这种情况一般建议甲状腺全切除。育龄期女性会对于甲状腺全切除心存恐惧,怕影响生育。手术前应与患者充分沟通,把各种术式的优缺点告诉患者,让患者自己选择手术方案。手术切除方案分为两种,一是全甲状腺切除,二是一侧腺叶峡部切除加对侧的肿瘤切除,对于保留侧的腺体,尽可能不解剖腺叶的后外侧被膜,为再次手术留有机会。对于同侧Ⅵ区淋巴结也同时行清除冰冻病检,如果转移在3个以上(2015新版ATA指南建议5个),则建议术后行131I治疗[2],应行全甲状腺切除。甲状腺癌患者术前进行危险度分层是必需的,根据危险度等综合考虑是腺叶切除还是全甲状腺切除,建议低危险组患者行腺叶切除,高危险组患者行全甲状腺切除,中等危险组的患者则综合考虑[11]。如果手术医师的操作能力一般,则手术应相对保守一些,以免造成永久性甲状旁腺功能低下或损伤喉神经。一概全切除,或一律不全切除,均不符合分化型甲状腺癌分层个体化治疗的方向[12]
对于颈侧淋巴结的清扫,目前趋于保守态度,没有明确转移的cN0病例,可以随访观察。根据术前超声、触诊或CT以及PET-CT,如果怀疑颈侧淋巴结有转移,则行颈侧level Ⅱ-Ⅳ区的清扫,当 level Ⅱ-Ⅳ区无转移时,Ⅴ区转移的概率较小,可以不予清扫。也有文献证明,当Ⅵ区淋巴结转移多于3个时,与颈侧淋巴结转移有相关性[13]。也有报道,颈侧淋巴结转移的二期手术不影响生存期。对于同侧Ⅵ区淋巴结,大多主张同期清扫,以免淋巴结复发,等待Ⅵ区淋巴结肿大时再行二期手术有造成喉返神经、甲状旁腺损伤的风险;但也有学者认为,Ⅵ区无明显肿大淋巴结时,可以随访观察,局部复发率为0.4%(1/275)[14]。ATA2015年版的指南中,对于T1T2病变,如果术中探查无Ⅵ区淋巴结肿大,可以不清扫;但笔者认为,如果有能力正确辨认甲状旁腺,就可对患侧Ⅵ区行积极清扫,防止复发、再次手术;如果不能正确辨认甲状旁腺,则应慎重。术中纳米碳负染色是值得推荐的保护甲状旁腺的方法。
2.强化甲状腺手术操作技能
提高甲状腺叶切除技能是保证良好手术效果的基础,手术技能与术后并发症直接相关,ATA也强调应加强手术技能的培训【15】。甲状腺叶的精细化解剖技术应该作为培训的基础,每个甲状腺外科医师都应该熟练掌握。有学者将甲状腺叶切除细化分为多个步骤,每个步骤都有详细的操作说明[16]。甲状腺外科医师应首先掌握腺叶切除技能,才能进行其他术式的甲状腺手术。甲状腺叶的精细化被膜解剖技术可以减少喉神经和旁腺的损伤机会,降低手术的并发症。据报道,采用精细化被膜解剖技术后,无永久性的甲状旁腺功能低下,喉返神经的损伤率为0.4%~0.5%[17-18]
2.1  甲状腺上极的处理 甲状腺精细化被膜解剖的要点是紧贴甲状腺的真被膜解剖,将每一个血管轮廓化后靠近真被膜结扎切断,一般对甲状腺上动脉和下动脉的2~3级分支进行结扎。在处理甲状腺上极血管时,把胸骨甲状肌的上端靠近甲状软骨切断,在胸骨甲状肌的深面显露喉上神经外支,将甲状腺上动脉静脉血管轮廓化后分别结扎,避免损伤喉上神经外支。切断上血管后,将甲状腺上极提起,向下牵拉,以双极电凝紧贴真被膜处理上极的背侧,在靠近环状软骨下缘时,可以看到位置比较恒定的上旁腺。
2.2  甲状腺下极的处理 处理甲状腺下极时,先仔细观察腺体表面有无甲状旁腺,如为包埋型或半包埋型的甲状旁腺,周围无明显的血管蒂,可以先将其摘除,手术结束后再剪碎移植到同侧胸锁乳突肌中;如果是远离型的甲状旁腺,尽量保留下动脉的分支营养血管,如果分支血管不明显,而附近有下静脉或最下静脉,也可保留于静脉上,制成逆行静脉蒂的组织瓣模式而保留下旁腺的血液供应。
2.3  增克氏结节附近的处理  增克氏结节(Zuckerkandle tubercle,ZT)是重要的解剖标志[19],在增克氏结节的深面,有喉返神经入喉处,神经的周围有自外侧向气管走行的下动脉的分支及其伴行静脉,偏上方,有上甲状旁腺,其75%以上的血液供应来自下动脉的分支,因此,解剖至增克氏结节附近时,遇有出血,不要盲目钳夹,可以压迫后,向外侧分离神经后,看清出血点再以蚊钳钳夹或提起出血点双极电凝。此处的神经损伤大多是盲目钳夹结扎出血点造成的。
3.甲状腺癌诊治新进展
甲状腺癌的诊治进展包括:①诊断方面:基于穿刺细胞学基础的分子生物学诊断分析,结合定制的多基因芯片,提高诊断率,可以在术前对患者的危险度进行初步评估,指导手术方案的设计。②分化型甲状腺癌的外科治疗:总体趋于保守,手术范围更加个体化精确化,主要的努力在减少手术并发症的发生,提高患者术后的生存质量。③对于遗传性甲状腺髓样癌无症状的RET基因携带者的预防性手术:目前,对无症状的基因携带者进行预防性甲状腺切除已经在全世界被接受为最佳治疗选择,这是因为超声不能在足够早的阶段发现肿瘤。基于基因诊断的预防性手术的最佳时机和范围还有争议,希望能够在治疗不足使肿瘤风险增加和过度治疗造成手术并发症增加之间找到最佳平衡点。
总之,甲状腺癌的治疗应该尽量在术前或术中获得明确诊断,细化外科处理,做到个体化的手术方案,外科治疗应该从手术技术到手术方式规范化,减少不必要的手术,预防并发症的发生,为甲状腺癌患者造福。

参考文献略。



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