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临床手术解剖系列(六)喉返神经及甲状旁腺解剖

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发表于 2013-5-3 16:11:05 |显示全部楼层
本帖最后由 华西陈飞 于 2013-5-11 18:00 编辑

     喉返神经来自迷走神经,支配声带运动。其下降后形成一个回返的线路,在右侧环绕右锁骨下动脉,左侧环绕主动脉弓,上行于甲状腺背面的气管食管沟之间。在甲状腺下极,喉返神经与甲状腺下动脉的分支交叉。在甲状腺上极,喉返神经在甲状软骨下角的前下方人喉,二者之间这一段即所谓喉返神经的"危险区",手术时最易损伤该段神经。95%喉返神经在距同侧环甲关节下方1.0~2.5 cm处形成喉返神经喉外分叉点,根据分支情况可将其分为三型。喉内肌除环甲肌外,均由喉返神经前支支配,其中88%的环杓后肌为喉返神经前支发出单支支配;12%为双支支配。
     在甲状软骨板后下部处开窗,可显露同侧喉返神经前支及其喉内第一个分支——环杓后肌支(外展肌支),然后才见其内收肌支及甲杓肌支,该解剖特点为施行选择性神经吻合术,克服喉内肌紊乱收缩现象,提供了依据。

(图示喉返神经及甲状旁腺解剖)

          甲状旁腺是胚胎发育过程中的第2、第4鳃囊的内胚层背侧上皮增生发育而成的。在迁移的过程中,第3鳃囊的衍生物发展成为位于甲状腺背面下部的甲状旁腺,第4鳃囊则演变为上方的甲状旁腺。
     甲状旁腺呈棕黄色、鲜栗色或红色似大豆的扁圆形小体。每个甲状旁腺的重量约35mg。贴附于甲状腺侧叶的后缘,多位于甲状腺被膜之外,有时则在甲状腺实质之中。甲状旁腺一般有4个,每个都有其结缔组织包膜。
     甲状旁腺的结缔组织包膜很薄,此包膜向腺组织中伸入微细的纤维。使腺细胞排列成索状或团状。 主细胞构成甲状旁腺实质的主体,分泌甲状旁腺素。多边形嗜酸性细胞的生理功能尚未阐明。甲状旁腺内脂肪组织随年龄增长而增加,至成年期脂肪细胞含量最多,可占腺体的50%。甲状旁腺的生理功能主要是分泌甲状旁腺素(PTH)。PTH的生理作用是促进钙离子进入细胞并激活细胞内腺苷环化酶,使三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷(cAMP),使线粒体内钙离子逸出,从而提高细胞浆内钙离子浓度。cAMP、钙离子激活蛋白激酶和胞膜上的钙泵,增强破骨细胞的溶骨作用,增加骨和血中碱性磷酸酶活性,抑制近端肾小管对磷和钙的重吸收,促进近端肾小管25(OH)D3羟化成为1,25(OH)2D3的过程,增进肠黏膜对钙、磷、镁的吸收。
     甲状旁腺素和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素相拮抗,并受血浆钙离子浓度的调节,以维持血钙水平的相对稳定。

(图二示喉返神经与下甲状旁腺位置)
     
     一般情况下,上部的甲状旁腺多位于甲状腺两侧叶后面的中上1/3交界处,甲状软骨下角区域;位置比较恒定。下部的两个甲状旁腺在胚胎发育过程中可随胸腺向下移位,位置变异较大。常见位置是在甲状腺下极的附近、甲状腺下动脉的下部和食管的后面或沿气管前方至上纵隔内。
     甲状旁腺的血液供应来自于甲状腺上、下动脉间交通支延伸的小动脉支,亦可直接由甲状腺上动脉或甲状腺下动脉的分支供应甲状旁腺的静脉回流至甲状腺中静脉和甲状腺下静脉的静脉丛。甲状旁腺的神经来自血管丛周围的交感神经纤维。甲状旁腺的淋巴引流至气管旁淋巴结和颈内静脉的淋巴结链

(图三示喉返神经及甲状旁腺位置;喉返神经在喉外分支)

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发表于 2013-5-3 21:31:35 |显示全部楼层
请问陈教授平时做甲状腺手术时怎样辨别甲状旁腺?在做甲状腺叶切除术时,不损伤喉返神经还是可能的,但是不损伤甲状旁腺很难做到的。
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发表于 2013-5-3 21:38:52 |显示全部楼层
图片太清晰了   赞一个
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发表于 2013-5-3 22:58:15 |显示全部楼层
医学就是不停的试验
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发表于 2013-5-3 23:44:41 |显示全部楼层
甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后面附近,两者关系密切,绝大部分的甲状旁腺位于甲状腺后面真假被膜之间的脂肪组织内。甲状旁腺的辨认我们一般根据解剖位置及颜色,灰黄色或黄褐色是其与周围脂肪组织的显著区别!!当然判断有问题时最好切除部分送冰冻确诊!在甲状腺手术时,只要沿甲状腺包膜后缘逐层仔细分离,严密止血,一般不会损伤甲状腺。甲状旁腺的血液供养为甲状腺动脉的终末分支,手术时应保留其分支,以免影响甲状旁腺的血供;尤其在结扎甲状腺上动脉时,最好仅结扎其前、外分支,而保留供应上甲状旁腺的后支。
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发表于 2013-5-21 23:47:54 |显示全部楼层
学习了 好东西  谢谢楼主
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发表于 2013-6-4 22:31:13 |显示全部楼层
赞一个,有机会要去华西学习了
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